Omschrijving:
Opmerkingen:
AanvragerVoornaamHandtekening:
Architect:
Collegedatum:
Verzoekdatum:
Verzoekjaar:
Ondertekenaar voornaam:
Ondertekenaar achternaam:
Straat (eigentijds):
Straat (huidig):
Huisnummer (eigentijds):
Huisnummer (huidig):
Oud nummer:
Kruisverwijzing:
Kadastraal nummer:
Plannen:
Foto's:
Aantal stukken: